نقيب الوسطاء رحّب
وأيّد “الإرشادات”
وجمعيّة شركات الضمان
لم تعلّق بعد
لجنة مراقبة هيئات الضمان
في لبنان
تُحدّد آليّة تنفيذ برامج
التأمين الصحّي:
على الشركات مهمّة التسديد
دون تحميل المؤمّن
المريض… الفروق!

التسديد للمستشفيات… لا علاقة للمؤمن به

لم يصدر عند كتابة هذه السطور أيّ تعليق من جمعية شركات الضمان ACAL بخصوص “الإرشادات” التي وجّهها رئيس لجنة مراقبة هيئات الضمان بالإنابة السيد ايلي معلوف، علمًا أنّ أيّ قرار تتّخذه الجمعية يبقى مجرّد رأي غير ملزم لأيّ شركة باعتبار أنّ ACAL ليست نقابة Ordre، وبالتالي فإنّ قراراتها هي من باب أخذ العلم لا أكثر ولا أقلّ. وعندما اتّصلنا برئيس الجمعية السيد ايلي نسناس لنعرف رأيه، تبيّن لنا أنّه خارج لبنان فحدّد لنا موعد للردّ على أسئلتنا الاثنين المقبل بعد عودته إلى بيروت نهاية هذا الأسبوع. وحده نقيب الوسطاء ايلي حنا قال لنا ما عنده، وما قاله يصبّ في خانة التأييد المُطلق لما صَدَر، لأنّ “هذه الإرشادات هي الآلية التنفيذيّة لما طالبنا بها قبل سنة لتطبيق بنود القانون، وهذا ما حصل. أمّا من يخالف الآلية، فحتمًا سيتعرّض للعقوبات”.

     فماذا أوّلاً، في هذه الإرشادات” التي صدرت في 17 شباط (فبراير) الجاري (أمس) وتبلّغتها ACAL ونقابة الوسطاء LIBS، وهل ستجد قبولاً من شركات التأمين بحيث تُقدم على تنفيذها؟

        بحسب النقيب حنّا، “فإنّ ثمة شركات كانت تنفّذ هذه “الإرشادات” قبل صدورها بشكلها الرسمي عملاً بأحكام القانون، كما أنّ هناك شركات تأمين تتّخذ منحًى مغايرًا، لكن في النتيجة، فإنّ هذه “الإرشادات” لا بدّ أن تُطبّق”.

        بالعودة إلى التعميم الصادر، فهو يتضمّن خمسة بنود رئيسة، وفي كلّ بند نقاط توضيحيّة، وأوّلها: “أنّه لا يجوز لهيئات الضمان، إلزام المؤمّنين لديها فسخ عقودهم السارية أو تعديل الشروط المتّفق عليها أو تعديل المنافع والتغطيات الواردة فيها”. ويصبّ هذا البند الأوّل في صالح المؤمّنين، ولكنّه قد لا يُرضي بعض الشركات التي قد تجد فيه ما “يكبّل يديْها” ويشلّ حركتها، بل قد ينسف مبدأ حريّة التعاقد في بلد يؤمّن الاقتصاد الحرّ وبالمبادرات الفرديّة.

  ثاني بند يتعلّق بـــ “ضمانة التجديد” Guarranted Renewability، بناء على القرار 186 الصادر في العام 2018، وفيه سبع نقاط هي:

• لا يجوز إصدار أيّ عقد ضمان للطبابة والاستشفاء من دون أن تتضمّن الشروط العامّة والخاصة ولائحة المنافع، منفعة ضمانة التجديد.
• بالنسبة للمؤمّنين الجدد، تُمنح منفعة ضمانة التجديد منذ اليوم الأوّل لانتساب المؤمّن أو المستفيد وليس بعد انقضاء فترة المراقبة، على أن يبقى للهيئة حقّ إعادة اكتتاب المؤمّن قبل انقضاء تلك الفترة المُحدّدة بمئة وثمانين يومًا.
• تُمنح ضمانة التجديد على عقد التأمين الصحّي بصورة شاملة وليس على بعض منافعه  (in-out-pm).
• يجب إظهار منفعة ضمانة التجديد، كما الرصيد المتبقّي من عدد أيّام الاستشفاء بصورة واصحة.
• لا يجوز إخضاع المؤمّن لإعادة الاكتتاب بفرض شروط جديدة، استثناءات أو حدود مالية في المحلات التالية:
• عند تجديد عقد الضمان الساري.
• عند الانتقال من بوليصة عائليّة إلى بوليصة فرديّة.
• عند ممارسة المستفيد من عقد ضمان صحّي جماعي لحقّه بالانتقال إلى عقد ضمان صحّي فردي.
• عند انتقال المؤمّن من خطة تشمل “الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي” إلى خطّة دون “الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي” (Co-NSSF & Co-NIL) بعد أن يثبت المؤمّن أنّه لم يعد يستفيد من تقديمات الصندوق. كما لا يجوز إخضاعه لفترة مراقبة جديدة.
• عند تجديد العقود الجماعيّة بالنسبة للمستفيدين المباشرين والأقرباء (Beneficiaries and (Dependents.
• على هيئات الضمان أن تُثبت قيامها في تقديم عرض بعقد ضمان فردي للمستفيد الذي يخرج من عقد الضمان الجماعي، على أن يتضمّن العرض المُرسل المنتجات التأمينيّة الفرديّة التي تسوقها الهيئة، منافعها والسياسة التسعيريّة التي تناسب الفئة العمريّة التي ينتمي إليها المستفيد.
• لا يؤدّي قيام هيئة الضمان بإلغاء أو وقف تسويق منتج تأميني صحّي، إلى فقدان المؤمّن و/أو المستفيد من حقّه بضمانة التجديد، بل على هيئة الضمان أن تؤمّن الاستمراريّة بالتغطية الصحيّة في إطار منتج فردي آخر تقوم بتسويقه. دون إعادة الاكتتاب.

البند الثالث (وقد يكون الأهمّ حاليًا) يتعلّق بسياسة عملة تسديد الأقساط. ويتضمّن هذا البند نقطتَيْن مهمّتَيْن:

• إنّ اتّفاق طَرَفَيْ عقد التأمين الصحّي على سياسة تسديد الأقساط، بما فيها عُملة التسديد، لا يجوز أن يؤثّر بأية صورة على حقّ المؤمّن بالاستفادة من منفعة ضمانة التجديد، كما لا يجوز أن يؤدّي تبديل سياسة تسديد الأقساط إلى إعادة اكتتاب المؤمّن أو المستفيد.
• لا يجوز لهيئات الضمان الإستنساب في فرض سياسة تسديد الأقساط، وفقًا للحالة الصحيّة للمؤمّن.

النقطة الرابعة تتعلّق بتغطية نفقات عمليّات الطبابة والاستشفاء، بما فيها طوارئ العمل وعقود ضمان الأجراء الأجانب والضمان الإلزامي للمسؤوليّة المدنيّة التي تسبّبها المركبات البريّة للغير، وتتضمّن نقطتَيْن:

• إنّ إلزام المؤمّنين حَمَلَة عقود ضمان الطبابة والاستشفاء، بتسديد فروق مالية وازنة في المستشفيات، لا يتوافق مع الممارسات التأمينيّة الفُضلى. وبالتالي على هيئات الضمان، وضمن الحدود المالية الموضوعة للعقود اصادرة عنها، أن تؤمّن التغطية التأمينيّة الواردة في العقود دون تحميل المؤمّن المريض تلك الفروق.
• إنّ تصميم هيئات الضمان لمنتجات تأمينيّة تتضمّن مساهمة المومّن بجزء من الفاتورة الصحيّة (coinsurance)، لا بدّ أن يُصاغ بدقّة ووضوح عبر تحديد قيمة المساهمة بصورة مسبقة أو النسبة المئويّة لتلك المساهمة.

يبقى البند الخامس والأخير وهو المتعلّق بتطبيق هذا التعميم، ويتضمّن ثلاث نقاط:

• على هيئات الضمان كافة تطبيق الإرشادات المذكورة أعلاه بما يتوافق مع مبادئ حسن النية وحماية حقوق المؤمّنين والمستفيدين من عقود ضمان الطبابة والاستشفاء وفق ما نصّت عليه المبادئ الأساسيّة للتأمين Insurance Core Principals والممارسات الفُضلى في صناعة التأمين.
• تُذكّر لجنة مراقبة هيئات الضمان بالإرشادات رقم 2288/ل.م.ض./2015 المتعلّقة بمراجعة المنتجات التأمينيّة، خاصة لضرورة عرض أي منتج تأميني جديد أو أي تعديل على المنتجات التأمينيّة المسوّقة من قبل الهيئة على اللجنة للمراجعة المُسبقة.
• يدخل هذا التعميم حيّز التنفيذ فور صدوره ويبلغ حيث تدعو الحاجة.